“想生生不了”，“輔助生殖”進醫(yī)保，生育率會提高嗎
2月3日上午，前一天晚上剛到杭州的著名生殖醫(yī)學專家、中國科學院院士黃荷鳳在浙大婦院分娩室迎來了一份特殊的禮物。
28年前，黃荷鳳的團隊成功實施輔助生殖技術并親手接生了浙江省第一例成功降生的“禮物嬰兒”(“配子輸卵管內移植”英文縮寫為“GIFT”——禮物)。如今，這位名為小雅的“禮物嬰兒”也升級為媽媽，生下了“浙江省首例禮物嬰兒的子代”，這讓黃院士有了“做外婆”的感覺。
就在同一天，“輔助生殖技術將逐步納入醫(yī)保支付”的消息也引發(fā)廣泛關注。國家醫(yī)保局表示，將逐步把適宜的分娩鎮(zhèn)痛和輔助生殖技術項目納入醫(yī)�；鹬Ц斗秶⒐膭钪嗅t(yī)醫(yī)院開設優(yōu)生優(yōu)育門診，提供不孕不育診療服務。
什么是輔助生殖技術，該技術進醫(yī)保的背景是什么？日臻成熟的技術能否扭轉人類生育率下降的趨勢？帶著這些問題，“潮聲”記者采訪了黃荷鳳院士等，并探訪了位于杭城的多家婦產(chǎn)科醫(yī)院生殖內分泌門診。
戚女士的8年“求子路”，“試管嬰兒”是許多家庭最后的希望
“醫(yī)生，我還能有孩子嗎”“不要著急，夫妻雙方先去做相關的檢查”……2月7日，“潮聲”記者走進杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院的生殖內分泌門診，醫(yī)生正和患者交流。
而外面等候區(qū)的座椅上稀稀落落的患者正等著叫號，“求子”是大部分人來此的主要目的。焦慮與希望的復雜氣氛彌漫在患者周圍，不管成功與否，很多家庭都將未來寄托在輔助生殖技術上他們都互不交流，只是沉默地坐著。
杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院生殖內分泌門診外等候區(qū)。記者朱高祥攝
采訪中，記者了解到，戚女士(化名)夫妻倆曾走過漫長的8年“求子路”，最終依靠輔助生殖技術圓了“為人父母”夢。
時間回溯到2012年，已經(jīng)結婚一周年的戚女士始終沒有懷上孩子，醫(yī)院檢查后發(fā)現(xiàn)是患上了子宮腺肌癥，并到了要進行手術的地步。
于是，戚女士在34歲那年進行了求子路上的第一次手術。經(jīng)過一年的術后修養(yǎng)，戚女士開始正式備孕，為了能早點懷孕，她開始跑不同的醫(yī)院看診，抓各種中藥調理�？墒�，在中藥里“泡”了3年，依舊沒懷上。
2018年，40歲戚女士的子宮腺肌癥復發(fā)，在取卵進行胚胎冷凍之后，再次進行了切除手術。由于兩次患上子宮腺肌癥，戚女士的子宮已經(jīng)增大得不太適合妊娠。經(jīng)過多次吃藥調理之后，于2019年才進行了胚胎移植手術。2020年7月，女兒提前3周出生，多年的“求子”奔波也總算在這一年有了個好結果。
像戚女士這樣的案例并不是少數(shù)，甚至有些人年近50歲，仍奔波在“求子”的道路上。
有醫(yī)生告訴記者，每天很明顯的感覺到，大部分來求醫(yī)的患者都較為焦慮甚至抑郁，因為患者可能來本院之前，已經(jīng)去了不少地方治療，花費了很多時間與金錢，求‘子’不得造成心理壓力很大，很多人將“試管嬰兒”看作最后的希望。
伴隨治療而來的，便是費用的問題。黃荷鳳院士告訴記者，一般而言，一個“試管嬰兒”周期的費用平均約為3萬元，而如果是因為遺傳性疾病，那么還需要借助胚胎植入前遺傳學診斷等技術，一個周期的治療費用可能要高達6萬～8萬元。試管嬰兒現(xiàn)在成功率是每移植周期的40%～50%，所以并不是所有患者一次胚胎移植就能成功妊娠。對于部分患者可能需要多周期移植，甚至多次促排卵，這樣所花費用就可能更高。
高額的花費可能將一些不孕不育癥患者永遠困在“求子”之路上，正因如此，輔助生殖技術納入醫(yī)保的呼聲一直存在。
輔助生殖技術納入醫(yī)保，對刺激人口增長有幫助，但作用有限
2月3日，國家醫(yī)保局在集中回復關于建議將不孕不育、輔助生殖相關技術費用納入醫(yī)保的提案中還談到，目前已將符合條件的生育支持藥物，如溴隱亭、曲普瑞林、氯米芬等促排卵藥品納入醫(yī)保支付范圍，提升了部分患者的用藥保障水平。
“所謂‘輔助生殖’，是指對正常生育有問題的人群，在醫(yī)學幫助下進行生育的技術。輔助生殖技術的手段有很多，大概可以分為兩大類，一類是人工授精，一類是體外受精-胚胎移植技術，即老百姓常說的‘試管嬰兒’。”黃荷鳳院士向“潮聲”記者介紹，目前，我們還是要鼓勵正常生育，雖然目前不孕癥人數(shù)有增加趨勢，但“試管嬰兒”往往是治療不孕癥的最后一步。
在小雅出生時，我國的輔助生殖技術還不成熟，但經(jīng)過這些年的發(fā)展，我國在輔助生殖醫(yī)學方面的水平已處于全球領先，與發(fā)達國家并跑。
浙大婦院以往幾十年開展輔助生殖技術的歷史也印證了這一點。在這里，1995年誕生了浙江省第一例“禮物嬰兒”(GIFT)；1996年誕生了浙江省第一例“試管嬰兒”(IVF)；1997年在開展胚胎冷凍技術和單精子卵細胞漿內注射(ICSI)；2001年成功實施胚胎著床前遺傳學診斷技術(PGT)……
技術的不斷進步，也給更多不孕不育癥患者帶來生育希望。據(jù)了解，從2020年起，就有代表、委員在全國兩會提出將輔助生殖(試管嬰兒)納入醫(yī)保的建議。
當時國家醫(yī)保局的回復是，從現(xiàn)階段醫(yī)保制度整體發(fā)展狀況、群眾疾病治療需求以及醫(yī)療保險基金籌資水平和抗風險能力來看，目前尚不具備將輔助生殖技術納入基本醫(yī)療保險支付范圍的條件。
而隨著人口形勢的變化，國家醫(yī)保局與各地醫(yī)保部門的態(tài)度也在逐漸轉變。
2022年2月，北京曾率先提出將16項輔助生殖項目納入醫(yī)保試點，雖然很快又宣布暫緩。但湖南省醫(yī)保局、四川省衛(wèi)生健康委、蘇州市醫(yī)保局等也均陸續(xù)表示將探索輔助生殖技術納入醫(yī)保支付范疇。
杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院醫(yī)生在進行輔助生育手術。杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院提供
“輔助生殖技術進醫(yī)保對于不孕不育癥患者來說，當然是一個利好消息。一些之前因為費用得不到治療的患者，在該政策幫助下可以不再過于擔心錢的問題�！秉S荷鳳院士說。
浙大二院生殖醫(yī)學科主任金敏醫(yī)生同樣告訴“潮聲”記者，作為一線醫(yī)生，一直以來看到很多不孕的夫婦負擔比較重，有的多次全部自費來做輔助生殖，家庭壓力很大。有的為此耽擱了好幾年才做，客觀上錯過了最佳的治療時機。政策的調整對于患者來說是一個好事情。
但需要注意的是，不是所有患者都需要做試管嬰兒，有些通過性知識宣教、心理指導、中藥調理、手術矯正等就能幫助懷孕。
黃荷鳳院士也提醒道，根據(jù)2019年全國的數(shù)據(jù)統(tǒng)計，我國輔助生殖技術診療的周期數(shù)達126萬個周期，助孕的活產(chǎn)嬰兒數(shù)達到38萬余，占同年活產(chǎn)嬰兒總數(shù)的2.6%。也就是說，每年通過輔助生殖技術出生的人口30余萬，這個數(shù)目對于總人口增加貢獻不大。
技術是技術，生理是生理，自然生育能力下降已成全球問題
“人類的自然生育能力確實是有所下降的�！边@是“潮聲”記者在探訪中，不少醫(yī)生共同的結論。
2021年5月25日，北京大學第三醫(yī)院喬杰院士、國家衛(wèi)生健康委婦幼司宋莉司長、四川大學全國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測辦公室朱軍教授作為共同主席在《柳葉刀》在線發(fā)表特邀重大報告，根據(jù)其分析結果顯示，2007-2010年間，我國不孕發(fā)病率已從11.9%升至15.5%，2020年，這一發(fā)病率將接近18%。
不單是中國，全球亦是如此。
2022年11月15日，以色列耶路撒冷希伯來大學教授哈蓋·萊文領導的研究團隊在《人類生殖更新》期刊發(fā)表論文稱，1973年至2018年間，全球男性平均精子數(shù)量下降了62%。
研究者對1973年至2018年間國際上公開發(fā)表的與男性精液質量相關的論文進行分析。結果發(fā)現(xiàn)，在1973年，全球男性平均精子濃度約為每毫升精液1.01億個精子，而到了2018年，濃度下降到每毫升4900萬個精子。
圖據(jù)《人類生殖更新》期刊
全國政協(xié)委員、戰(zhàn)略支援部隊特色醫(yī)學中心主任顧建文曾在接受媒體采訪時表示，環(huán)境激素是中國男性生殖能力下降，不孕不育率顯著增加的重要誘因。
而對于女性而言，年齡的增長影響更大。一篇曾發(fā)表在《中國優(yōu)生與遺傳雜志》上文章表示，女性隨著年齡增加，35歲之后卵巢儲備功能顯著降低，自然受孕率降低，即使借助輔助生殖技術，年齡也是影響成功率重要因素。有研究報告40歲婦女體外胚胎移植受孕的活產(chǎn)率僅20%左右。此外，高齡婦女患內外科疾病的概率增大，常見的如肥胖癥、高血壓、闌尾炎等，近年來惡性腫瘤年輕化，這些都降低、甚至剝奪了女性的生育能力。
事實上，不孕不育的因素還有很多，如子宮的病變、輸卵管病變、男方精子異常、女方排卵異常等等。
上海市第一婦嬰保健院產(chǎn)科主任醫(yī)師段濤告訴“潮聲”記者。雖然輔助生殖技術一直在持續(xù)進步，但技術是技術，生理是生理，輔助生殖技術所做的事情是有限的。在全球男性精子質量不斷下降且女性生育受年齡嚴重影響的當下，人類自然生育能力下降這個全球性趨勢暫時還無法改變。
對于提高人口生育率，黃荷鳳院士表示，提倡健康生殖，保護生育力迫在眉睫。她建議，做好青少年性教育、減少非意愿的人工流產(chǎn)；鼓勵適齡生育，避免非必要的生育年齡延遲；保護生殖環(huán)境、減少男性精液參數(shù)持續(xù)性下降的現(xiàn)狀；同時也需要倡導健康的生活方式，減少吸煙、酗酒等不良生活嗜好或肥胖等亞健康狀態(tài)對生殖健康的損害；此外，提倡備孕夫婦在孕前進行生殖健康的相關咨詢，達到優(yōu)生優(yōu)育的目的。
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“禮物嬰兒”是先取得卵子和精子，然后經(jīng)腹腔鏡或直接開腹，通過導管將卵子和精子注入輸卵管內，讓它們自由受精結合，受精卵自行游入宮內發(fā)育成胎兒。
和“禮物嬰兒”不同，試管嬰兒是將不孕不育夫婦的卵子與精子取出體外,在體外培養(yǎng)系統(tǒng)中完成受精并發(fā)育成胚胎后,再將胚胎移植入子宮腔內以實現(xiàn)妊娠的技術，是輔助生殖的核心技術。
